Projets spéciaux des aînés

Nom de l'organisme

Nom du président ou de la présidente

Adresse pour correspondance

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone

1. Description détaillée du projet

2. Objectif du projet

3. Clientèle visée

4. Date de réalisation

5. Prévisions budgétaires (pour ajouter des lignes, cliquez sur le + à droite de la première ligne)

Dépenses	Montant

Montant total

Revenus

Participation de l'organisme :	Montant

Activité d'autofinancement	Montant

Subvention demandée	Montant

ENGAGEMENT DE L'ORGANISME

Advenant l'acceptation du présent projet, l'organisme soussigné accepte :

- de réaliser le projet tel que présenté;

- de se conformer aux exigences du programme;

- de remettre un rapport final du projet avec pièces justificatives.

Date d'envoi du formulaire

Transmis par

Prénom Nom

Fonction dans l'organisme

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