Politique d’accessibilité – remboursement – Service des loisirs et de la culture
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POLITIQUE D'ACCESSIBILITÉ
IMPORTANT - Le chèque devra être émis à l'ordre de :
*
SESSION
Automne
2020
2021
2022
Hiver
2020
2021
2022
Été
2020
2021
2022
Nom du parent, répondant ou organisme
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone
FAMILLE NOMBREUSE (25 $ par enfant à partir du 3e enfant) Pour obtenir un remboursement, cette partie doit être obligatoirement complétée avec les reçus d'inscription.
1er enfant (l'aîné)
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
2e enfant
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
3e enfant
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
4e enfant
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
5e enfant
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
6e enfant
Prénom
Date de naissance
Activité
Coût
BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE SOCIALE
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration
ENFANT EN FAMILLE D'ACCUEIL (16 $ pour les plus de 18 ans et 25 $ pour les moins de 18 ans). Une lettre du CSSS est requise.
Nom du participant
Adresse
Ville
Date de naissance
Activité
AÎNÉ (16 $ pour les 65 ans et plus). La présentation d'une preuve d'âge est requise. Carte d'assurance maladie ou permis de conduire.
Prénom, nom
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Preuve d'âge (no d'assurance maladie ou permis de conduire)
Activité
Coût
Date
Format de date : DD slash MM slash YYYY
Un seul type de réclamation par formulaire. Joindre la photocopie des reçus si la réclamation provient du parent ou d'un répondant.
Fichier