Politique d'accessibilité

IMPORTANT - Le chèque devra être émis à l'ordre de :*
SESSION
- Automne
- 2020
- 2021
- 2022
- Hiver
- 2020
- 2021
- 2022
- Été
- 2020
- 2021
- 2022
Nom du parent, répondant ou organisme
Prénom Nom
Adresse
Adresse postale Ville Province Code postal
Téléphone
- FAMILLE NOMBREUSE (25 $ par enfant à partir du 3e enfant) Pour obtenir un remboursement, cette partie doit être obligatoirement complétée avec les reçus d'inscription.
1er enfant (l'aîné)
Prénom Date de naissance Activité Coût
2e enfant
Prénom Date de naissance Activité Coût
3e enfant
Prénom Date de naissance Activité Coût
4e enfant
Prénom Date de naissance Activité Coût
5e enfant
Prénom Date de naissance Activité Coût
6e enfant
Prénom Date de naissance Activité Coût
- BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE SOCIALE
Numéro d'assurance maladie Date d'expiration
- ENFANT EN FAMILLE D'ACCUEIL (16 $ pour les plus de 18 ans et 25 $ pour les moins de 18 ans). Une lettre du CSSS est requise.
Nom du participant Adresse Ville Date de naissance Activité
- AÎNÉ (16 $ pour les 65 ans et plus). La présentation d'une preuve d'âge est requise. Carte d'assurance maladie ou permis de conduire.
Prénom, nom Adresse Ville Code postal Téléphone Preuve d'âge (no d'assurance maladie ou permis de conduire) Activité Coût
Date
Format de date : DD slash MM slash YYYY
Un seul type de réclamation par formulaire. Joindre la photocopie des reçus si la réclamation provient du parent ou d'un répondant.
Fichier

Politique d’accessibilité – remboursement – Service des loisirs et de la culture

Prénom, nom	Adresse	Ville	Code postal	Téléphone	Preuve d'âge (no d'assurance maladie ou permis de conduire)	Activité	Coût

Prénom	Date de naissance	Activité	Coût

Prénom	Date de naissance	Activité	Coût

Prénom	Date de naissance	Activité	Coût

Prénom	Date de naissance	Activité	Coût